เมื่อปัญหาเกิดจากความผิดพลาดของคน (Human Error) จะลดอย่างไร

บ่อยครั้ง ที่เมื่อเกิดความผิดพลาดขึ้นในการทำงาน สาเหตุหนึ่งที่มักจะพบอยู่เสมอ คือเกิดจากความผิดพลาดของคน หรือที่เรียกว่า Human Error นอกเหนือไปจากความผิดพลาด ที่อาจจะเกิดจากเครื่องจักร วัตถุดิบ มาตรฐานที่ไม่ถูกต้อง หรือสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม ซึ่งที่กล่าวมาก็ล้วนเกี่ยวข้องกับคนเช่นเดียวกัน ดังนั้นการศึกษาเพื่อทำความเข้าใจถึงลักษณะของความผิดพลาดที่เกิดจากคน รวมถึงสาเหตุ และแนวทางในการป้องกัน จะช่วยให้สามารถลดปัญหาทั้งที่เกิดขึ้นแล้ว และที่อาจจะเกิดขึ้นให้ลดลงได้อย่างมาก

ความผิดพลาดที่เกิดจากคน

ความผิดพลาดที่เกิดจากคน หรือ Human Error เป็นความผิดพลาดที่เกิดจากการกระทำของคนที่ทำมากกว่าหรือน้อยกว่าระดับที่สามารถยอมรับได้ของระบบ ลักษณะของความผิดพลาดที่เกิดจากคน สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท ประกอบด้วย

• ความผิดพลาดที่ไม่ตั้งใจ เกิดจากการทำหรือไม่ทำโดยไม่ได้มีการคิดไว้ล่วงหน้า เช่น การลืมอ่านค่าที่ได้จากการวัด การหยิบชิ้นส่วนผิดมาประกอบ รวมถึงกรณีที่เราเรียกว่าเป็นอุบัติเหตุ

• ความผิดพลาดที่ตั้งใจให้เกิด เป็นความผิดพลาดที่เกิดจากการทำ หรือไม่ทำ โดยที่พนักงานเชื่อว่าเป็นการตัดสินใจที่ถูกต้อง ตัวอย่าง เช่น การเร่งอุณหภูมิในเครื่องฉีดพลาสติกจะช่วยลดเวลาในการทำงาน การนำชิ้นส่วนหลายชนิดมาไว้ในกล่องเดียวกันจะช่วยลดพื้นที่และความยุ่งยากในการทำงาน

ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อความสามารถในการทำงาน

เราสามารถแบ่งปัจจัยที่มีผลต่อความสามารถในการทำงานของพนักงาน เพื่อให้ได้ตามเป้าหมายที่กำหนด ออกได้เป็น 3 ประเภท ประกอบด้วย

• ปัจจัยภายใน

• ปัจจัยภายนอก

• ปัจจัยจากความกดดัน

ปัจจัยภายใน

ปัจจัยภายในจะเกิดจากองค์ประกอบที่เกิดขึ้นภายในตัวของพนักงานเอง ซึ่งจะส่งผลต่อการทำงานของพนักงาน ได้แก่

• การฝึกอบรม

• ทักษะ

• ประสบการณ์

• แรงจูงใจ ทัศนคติในการทำงาน

• สภาวะทางอารมณ์

• วัฒนธรรม

• บุคลิกภาพ

• ความรู้ในงาน

• สุขภาพร่างการ

• ชาติกำเนิด

• อิทธิพลจากครอบครัว

• เป็นต้น

ปัจจัยภายนอก

ในขณะที่ปัจจัยภายนอกที่มีผลกระทบต่อการทำงานของพนักงาน สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มหลักๆ ได้แก่

กลุ่มที่ 1 ลักษณะของปัจจัยแวดล้อม เช่น

• สภาพแวดล้อม เช่น อุณหภูมิ ความชื้น คุณภาพอากาศ แสงสว่าง เสียง ความสั่นสะเทือน ความสะอาด

• ชั่วโมงการทำงาน ชั่วโมงพัก

• การหมุนเวียนกะการผลิต

• ความพร้อมใช้ของเครื่องมือพิเศษ อุปกรณ์

• ระดับของพนักงาน

• การจัดโครงสร้างขององค์กร อำนาจหน้าที่ความรับผิดชอบ และการสื่อสาร

• นโยบายการบริหารงาน

กลุ่มที่ 2 ภารกิจ เครื่องมือ และวิธีการทำงาน เช่น

• วิธีการทำงานที่เป็นเอกสาร หรือไม่มีการเขียนไว้

• การสื่อสารด้วยลายลักษณ์อักษร หรือด้วยวาจา

• คำเตือน และข้อควรระวัง

• โครงสร้างการทำงานเป็นทีม และการสื่อสาร

• ความต้องการในการรับรู้

• โครงสร้างทางกายภาพ เช่น ความเร็ว ความแข็งแรง

• ความต้องการที่คาดหวัง

• การตัดสินใจ

• ความต้องการในการคำนวณ

• การทำงานร่วมกับอุปกรณ์ การออกแบบอุปกรณ์ควบคุม หรืออุปกรณ์ช่วย

• ความสัมพันธ์ระหว่างการควบคุมและการแสดงผล

• ความถี่ในการทำงาน การทำซ้ำ

ปัจจัยจากความกดดัน

ในส่วนของความกดดันที่เกิดขึ้นในการทำงาน ซึ่งส่งผลกระทบต่อการทำงานของพนักงาน สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 ลักษณะคือ สภาวะความกดดันที่มีผลต่อจิตใจ และสภาวะความกดดันที่มีผลต่อสรีระร่างกาย

ลักษณะที่ 1 ความกดดันต่อจิตใจ ได้แก่

• สภาพการทำงานที่เสี่ยงอันตราย

• ความเร่งรีบในการทำงาน

• ความผิดพลาดในการทำงาน

• การถูกลดตำแหน่งหรือความสำคัญในการทำงาน

• ความคาดหวังในผลการทำงานที่ไม่ตรงกัน

• การสนับสนุนที่ไม่ถูกต้อง

• เสียงหรือการเคลื่อนไหวที่รบกวนการทำงาน

• การไม่ได้รับผลประโยชน์หรือรางวัลจากการทำงาน

ลักษณะที่ 2 ความกดดันต่อสรีระร่างกาย ได้แก่

• ความเครียดเป็นเวลานาน

• ความเมื่อยล้า

• ความเจ็บปวด หรือความไม่สะดวกสบาย

• ความหิวกระหาย

• ความร้อนที่มากเกินไป

• ความเจ็บไข้ได้ป่วย

• การเคลื่อนไหวในพื้นที่จำกัด

• การเคลื่อนไหวในลักษณะทำซ้ำ

• การถูกรบกวนเป็นระยะๆ

ถึงแม้ว่าสภาวะการกดกันจะส่งผลกระทบในทางลบ แต่ในบางกรณีความกดดันก็เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการทำงานให้ได้ตามเป้าหมาย เป็นการกระตุ้น หรือปลุกเร้าให้เกิดความต้องการในความสำเร็จของงาน ดังนั้นถ้าในการบริหารงาน สามารถสร้างสมดุลระหว่างปัจจัยที่มีผลกระทบภายใน ภายนอก และสภาพความกดดัน จะช่วยให้การทำงานเกิดประสิทธิภาพสูงสุด

ฝ่ายบริหารขององค์กรสามารถมีบทบาทในการออกแบบวิธีการทำงานใหม่ ให้เหมาะสมกับความสามารถและข้อจำกัดของพนักงาน การส่งเสริมขวัญและกำลังใจในการทำงาน และการสร้างสภาพแวดล้อมในการทำงานใหม่ ที่สนับสนุนต่อการทำงานของพนักงาน

แนวทางในการลดความผิดพลาดจากคน

ในการกำหนดแนวทางในการเพิ่มประสิทธิภาพในการทำงานให้กับพนักงาน ผู้บริหารจะต้องเข้าใจถึงประเภทของความผิดพลาดก่อน ว่าประกอบด้วย

• ปัจจัยที่เกิดจากลักษณะส่วนบุคคลที่ไม่เกี่ยวข้องกับสภาพการทำงาน

• ปัจจัยที่เกิดจากการออกแบบสภาพการทำงาน

การคัดเลือกพนักงาน รวมถึงการมอบหมายงานที่เหมาะสมให้กับพนักงาน จะช่วยให้ผู้บริหารสามารถลดความผิดพลาดจากปัจจัยประเภทแรกได้ แต่ก็ไม่ได้ทั้งหมด เพราะถึงอย่างไร พนักงานก็อาจมีปัญหาทางด้านอารมณ์ ความไม่สบายใจ ซึ่งนำไปสู่ความผิดพลาดได้เช่นเดียวกัน จากการศึกษาพบว่า 15 ถึง 20% ของความผิดพลาดจากการทำงาน เกิดจากเงื่อนไขภายในตัวบุคคล

ส่วนอีก 80 ถึง 85 % เกิดจากการออกแบบสภาพการทำงานที่ไม่ถูกต้อง เช่น ลักษณะการทำงาน เครื่องมือ และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ซึ่งความผิดพลาดที่เกิดขึ้นอาจมาจาก

• วิธีการทำงานที่ไม่ถูกต้อง

• การสื่อสารที่ผิดพลาดระหว่างพนักงาน

• พนักงานได้รับการฝึกอบรมที่ไม่เพียงพอ

• ความขัดแย้งที่เกี่ยวกับพนักงาน

• เครื่องมือที่ให้ข้อมูลไม่เพียงพอ

• อุปกรณ์ที่ออกแบบมาไม่มีประสิทธิภาพ

แนวทางที่ 1 การใช้หลักวิศวกรรมที่เกี่ยวกับปัจจัยมนุษย์

หลักการวิศวกรรมที่เกี่ยวกับปัจจัยมนุษย์ หรือ การยศาสตร์ (Ergonomics) จะมุ่งเน้นในการออกแบบวิธีการทำงาน เครื่องจักร และสภาพแวดล้อมในการทำงาน ที่เหมาะสมกับความสามารถและข้อจำกัดของคนทำงาน รวมถึงมีความสามารถในการดูแลรักษาเครื่องมือได้ดี

ระบบใหม่ที่ออกแบบขึ้น จะต้องสะดวกต่อการบำรุงรักษาทั้งเครื่องมือ และเครื่องจักร เช่น การมีข้อมูลเกี่ยวกับเครื่องมือ เครื่องจักรอย่างเพียงพอและชัดเจน การกำหนดรายละเอียดในการตรวจสอบในแต่ละช่วงเวลา รวมถึงการมีชิ้นส่วนทดแทนอย่างเพียงพอ

ในการออกแบบกระบวนการ จะเริ่มจากทำการทบทวนรูปแบบการทำงานเดิมๆ จากนั้นทำการสัมภาษณ์พนักงาน เพื่อมาวิเคราะห์ว่ารูปแบบในการทำงานที่กำหนดขึ้น มีผลต่อการทำงานหรือไม่ รวมถึงหาแนวทางใหม่ สำหรับการออกแบบใหม่

แนวทางที่ 2 การจัดทำคู่มือและวิธีการทำงานที่ชัดเจน ถูกต้อง

ความผิดพลาดหลายๆ อย่างที่เกิดขึ้น สามารถป้องกันได้ถ้าวิธีการทำงาน หรือคู่มือการทำงาน ได้รับการจัดทำขึ้นอย่างถูกต้อง ครบถ้วนและชัดเจน นอกจากนั้นยังช่วยภาระในการที่พนักงานต้องคอยจำเนื้อหาในการทำงาน ซึ่งอาจเกิดการหลงลืมและส่งผลกระทบต่อการทำงานได้ การเขียนเอกสารการปฏิบัติการ จะต้องระบุเนื้อหาขั้นตอนการทำงานอย่างชัดเจนทีละขั้นตามลำดับ ทั้งนี้อาจแสดงในรูปของการบรรยาย ผังการไหลกระบวนการ หรือตารางการตัดสินใจ

แนวทางที่ใช้ในการเพิ่มประสิทธิภาพของการกำหนดวิธีการทำงาน ประกอบด้วย

• การคัดเลือกรูปแบบของวิธีการทำงานที่สามารถนำไปใช้งานได้ เป็นที่คู้เคย และง่ายต่อการสื่อสารให้พนักงานเข้าใจ

• ต้องแน่ใจว่าวิธีการที่กำหนดมีความถูกต้อง และครบถ้วนสมบูรณ์ เพราะหากพนักงานพบว่าเนื้อหาในวิธีการที่กำหนดมีความผิดพลาด หรือขัดแย้งกัน จะเกิดปัญหาความไม่เชื่อถือในวิธีการทำงานอื่นๆ ตามมา และเกิดการไม่ปฏิบัติตาม ดังนั้นจะต้องกำหนดให้มีการทบทวนความถูกต้องของวิธีการทำงานที่กำหนดอย่างสม่ำเสมอด้วย

• การกำหนดความเหมาะสมของเนื้อหาในแต่ละระดับการใช้งานของเอกสาร เพราะรายละเอียดที่น้อยเกินไป อาจทำให้เกิดความผิดพลาดในการทำงาน แต่ถ้าละเอียดมากเกินไป อาจส่งผลต่อความมั่นใจในการทำงานของพนักงานที่มีประสบการณ์ นอกจากนั้น ในเนื้อหายังต้องระบุสิ่งที่ต้องระวัง หรือเฝ้าดูแลเป็นพิเศษในระหว่างการทำงาน

• ใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย ไม่ซับซ้อนสำหรับพนักงาน เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดความผิดพลาดจากความไม่เข้าใจ

แนวทางที่ 3 การจัดให้มีการฝึกอบรมและพัฒนาทักษะในการทำงาน

การฝึกอบรม จะช่วยในการเพิ่มทักษะในกับพนักงาน รวมถึงช่วยในการลดความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้นจากการทำงานของพนักงาน การฝึกอบรม มีทั้งที่จัดในห้องอบรม และการอบรม ณ จุดปฏิบัติงาน ซึ่งจะช่วยให้พนักงานเกิดความคุ้ยเคยกับสภาพการทำงานที่จะต้องเกี่ยวข้องตลอดเวลา

นอกจากนั้น การจัดฝึกอบรมซ้ำ เพื่อเป็นการทบทวนให้พนักงานอย่างสม่ำเสมอ จะช่วยได้อย่างมากในการลดความผิดพลาดในการทำงานของพนักงาน รวมถึงเป็นรักษาความสามารถในการทำงานให้กับพนักงาน

นอกเหนือจากการฝึกอบรมในเนื้อหาที่เกี่ยวกับงานที่ต้องรับผิดชอบแล้ว ในการฝึกอบรม ยังรวมไปถึงการอบรมเกี่ยวกับระบบการบริหาร เพื่อให้เข้าใจถึงแนวทางในการบริหารที่มีการกำหนดขึ้นในองค์กร เช่น ระบบคุณภาพ ระบบการจัดการสิ่งแวดล้อม หรือระบบการบริหารความปลอดภัย

แนวทางที่ 4 การสร้างระบบการตรวจจับและแก้ไขความผิดพลาด

หลายๆ ความผิดพลาดที่เกิดจากคน สามารถที่จะป้องกันได้โดยการใช้การควบคุมการปฏิบัติงานอย่างชัดเจน เช่น ในงานบริการบางประเภท จะวางระบบการทำงานเป็นคู่ (Buddy System) ในการช่วยกันควบคุม ดูแลความผิดพลาดที่อาจจะเกิดขึ้นในการปฏิบัติงาน

นอกจากนั้นอีกแนวทางที่ใช้ในการป้องกันความผิดพลาด คือการสร้างระบบการทวนสอบการทำงานด้วยตนเอง (Self-checking) โดยจะเป็นการทบทวนความถูกต้องของสิ่งต่างๆ ก่อนที่จะลงมือทำงาน เช่นใช้เทคนิค 5 ถูกต้องมาทวนสอบการจ่ายยาให้กับคนไข้ โดยทวนสอบว่า คนไข้ถูกต้อง ยาที่จ่ายถูกต้อง ปริมาณถูกต้อง รายละเอียดถูกต้อง และเวลาถูกต้อง เช่นเดียวกับในร้านอาหาร ทวนสอบว่า ลูกค้าถูกต้อง อาหารถูกต้อง ปริมาณถูกต้อง รายละเอียดถูกต้อง และเวลาถูกต้อง (รวดเร็ว)

แนวทางที่ 5 การตอบสนองต่อความต้องการทางด้านสังคม และจิตวิทยาของพนักงาน

การสร้างแรงจูงใจ จะเกิดประสิทธิผลอย่างมาก เมื่อผู้บริหารได้เข้าใจถึงปัจจัยพื้นฐานของประสิทธิภาพในการทำงานของพนักงาน รวมถึงการจัดให้มีการฝึกอบรม เพื่อให้พนักงานมีความรู้ ความเข้าใจในงานที่ต้องรับผิดชอบ ตัวอย่างของแนวทางในการสร้างแรงจูงใจในการทำงาน ได้แก่

• การเน้นย้ำถึงความสำเร็จ มีการแสดงความยินดี ชื่นชมและยกย่องพนักงานในความสำเร็จที่เกิดขึ้นจากการทำงานของพนักงาน

• การให้เข้าถึงข้อมูลข่าวสาร เพื่อให้พนักงานได้เข้าใจถึงสิ่งที่เกิดขึ้น รวมถึงนำข้อมูลข่าวสารต่างๆ มาใช้ในการพัฒนาการทำงานของพนักงานเอง

• การมอบหมายงานที่ท้าทาย เพื่อให้พนักงานเกิดการกระตุ้นความรู้สึกในการทำงาน ให้เกิดความอยากที่จะลงมือทำงานใหม่ๆ ที่ท้าทายความสามารถ

• การขยายขอบข่ายความรับผิดชอบ เป็นการเปิดโอกาสให้พนักงานสามารถใช้ศักยภาพในการทำงานได้อย่างเต็มที่ รวมถึงให้พนักงานเกิดความภูมิใจในงานที่รับผิดชอบ

• การเปิดโอกาสให้แสดงออก ในการลงมือทำและตัดสินใจในงานที่ตัวเองรับผิดชอบ โดยที่ไม่ต้องรอคำสั่งตลอดเวลา เพื่อให้พนักงานมีความมั่นใจและมุ่งมั่นในการทำงาน

• การให้มีส่วนร่วมในการวางแผน การแก้ปัญหา และการตั้งเป้าหมาย เป็นการให้พนักงานเกิดความรู้สึกมีส่วนร่วมต่อการกำหนดทิศทางขององค์กร รวมถึงเข้าร่วมในการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น เพื่อสร้างความตระหนักในการปฏิบัติงาน

บทสรุป

ความผิดพลาดในการทำงานของคน ล้วนเป็นสิ่งที่ท้าทายสำหรับผู้บริหารขององค์กร ในการจัดการ รวมไปถึงการค้นหาสาเหตุของปัญหาที่เกิดจากคน ด้วยความเข้าใจเพื่อนำไปสู่การแก้ไขปัญหาได้อย่างถูกต้อง ดังนั้นการจัดสรรเวลา และทรัพยากรในการบริหารจัดการพนักงานในองค์กร จึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างมากในการเพิ่มประสิทธิภาพโดยรวมขององค์กร